BRONQUIOLITIS AGUDA TRATAMIENTO (actualización 2012). (en construcción constante)

BRONQUIOLITIS AGUDA TRATAMIENTO (actualización 2012). (en construcción constante)

Prof. Dr. Roberto Garay Cabada.

Colegio de Pediatras del Estado de Sonora

Colegio Mexicano de Neumología y Cirugía de Tórax

Colegio Mexicano de Profesores de Pediatría.

Introducción.

La bronquiolitis es un padecimiento de las vías respiratorias bajas que afecta principalmente a los niños menores 2 años de edad, su incidencia aumenta en los meses de otoño y primavera en el hemisferio norte del planeta, que en los trabajos de los Dr. Shay y colaboradores(1) (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta; Univ of Washington, Seattle) en USA, confirmado por Langley et al en Canadá(2), en los últimos años ha tenido un aumento en su incidencia, y un aumento considerable de las hospitalizaciones, siendo el 51% de los casos menores de 6 meses de edad y el 81% menores de un año de edad. Desafortunadamente se acompaña de una mortalidad que se incrementa en niños menores, y aquellos que presentan broncodisplasia pulmonar y cardiopatía congénita(3).

Los agentes causales de la bronquiolitis en niños menores de 2 años de edad son principalmente el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) en la mayor parte del planeta(4-9), recientemente se ha unido a este selecto grupo de virus y con implicaciones patológicas importante en los niños el metapneumovirus humano, compartiendo el liderazgo con el virus sinciatial respiratorio, en especial en niños menores de un año edad (58), en mayores de un año de edad hace su aparición el virus Parainfluenza del grupo 3, y en menor incidencia el Adenovirus. Siendo responsable el VSR de una proporción de hospitalización de 30 niños por cada 1000 niños menores de un año de edad(10). En estudios recientes (59) se ha detectado que el metapneumovirus (hMPV) mas importamnte y el rinovirus (RV) y estan tomando importancia como agentes causales de bronquiolitis, no desplazando a los virus anteriores sino sumándose, siendo factor en el aumento de la incidencia; en estudio realizado en España (57) encuentra el autor, en niños menores de 2 años que el RV ocupa el segundo lugar y en niños mayores hasta el primero en especial en niños con cuadros recurrentes, y en menores de un año el hMPV (59) siendo incluso responsables de cuadros clínicos mas severos.

Indicaciones de hospitalización.

La indicación de hospitalización de la bronquiolitis en bebes se ha discutido ampliamente y se puntualiza adecuadamente en el consenso Pediátrico Francés(11):

-aspecto toxico (alteración importante del estado general)

-periodos de apnea, presencia de cianosis

-frecuencia respiratoria > 60/minuto

-menor de 6 semanas de edad

-prematuros < 34 semanas por amenorrea, edad corregida < 3 meses

-cardiopatía adyacente, patología pulmonar crónica grave

-saturación arterial de oxigeno trascutáneo < 94% con aire ambiente o durante la alimentación.

-Problemas digestivos que comprometan la hidratación, deshidratación > 5% de su peso corporal

-Dificultades psicosociales

-presencia de alteración ventilatoria detectado por radiografía torácica, y/o por la práctica clínica.

Tratamiento.

El tratamiento de la bronquiolitis en niños, que son la mayoría menores de un año de edad, ha estado en discusión en la mayoría de sus tópicos, y otros se han ignorado a pesar que se ha demostrado en el pasado.

El tratamiento lo podemos dividir en por razones de exposición en:

1. Tratamiento de sostén

2. Movilización de secreciones:

3. Broncodilatadores

4. Antinflamatorios

5. Preventivo.

6. Antivirales.

1. Tratamiento de sostén, lo mas importante del manejo de la bronquiolitis como de cualquier otro padecimiento, mantenimiento calórico, hídrico, térmico, oxigenación(12). Todos ellos de capital importancia, se ha demostrado en repetidos trabajos que al hidratar a un niño con bronquiolitis, y en la mayoría de los problemas pulmonares de los niños, que disminuye considerablemente su dificultad respiratoria y por ende su hipoxia; lo mismo sucede al proporcionar oxigeno suplementario, y proporcionarle las calorías adecuadas o mínimas necesarias. Así el bebe debe de recibir un mínimo de 40 kcl/k/día para evitar la acidosis metabólica, administrándose preferentemente por vía oral, mas como los bebes con bronquiolitis en estas circunstancias disminuyen su ingesta se debe de considerar ambas vías oral y paraenteral; algo similar ocurre con la administración de líquidos (120 mls/k/día); oxigenación con oxigeno húmedo, siendo el método mas aconsejable por su aceptación el catéter nasal con flujos pequeños de >0.5 a 1 ml suficiente para mantener Sp02 trascutáneo de oxigeno > de 95%.

Interesante protocolo realizado por Dr. Sarah Halstead y colegas de la  Universidad de Colorado en Denver (61), recientemente donde se manajan niños con bgronquiolitis en su casa solo con oxigeno suplementario y porsupuesto vigilancia estrecha, logarndo una disminucion significativa en las hospitalziaciones. Triste es reconoer que estamos como sociedd lejos de alcanzar ello, pues se necesita ademos del equipo un grado de educación suficiente para reconocer los datos de alarma.

Un capitulo especial dentro del tratamiento de sostén es el manejo enfocado a disminuir el Reflujo Gastroesofágico, fenómeno según algunos autores se presenta en todos los casos de bronquiolitis durante la fase aguda, e incluso en la fase de insuficiencia respiratoria de cualquier otro padecimiento, por ellos es necesario revisar el manejo enfocado para ello. Justo es mencionar que la literatura a este respecto es pobre, así que relataremos experiencias personales y detalles que se traspolan de del padecimiento de enfermedad por reflujo gastroesofágico:

- Posición.

- Alimentación

- Farmacologico: Neutralizantes de la acidez

Proquineticos

Antisecretores

2. Movilización de las secreciones es suficiente con el buen estado de hidratación, sin embargo la fisioterapia pulmonar raramente no se solicita en niños con bronquiolitis viral aguda. En estudio aleatorio de fisioterapia pulmonar dos veces diarias, además de medidas de soporte estándares, comparadas con un grupo donde no se realizo fisioterapia, no encontró ninguna diferencia significante en la estancia del hospital, duración de la enfermedad, o signos clínicos diarios entre los dos grupos.(13) Este estudio fue fustigado cuando los autores encontraron que la fisioterapia pulmonar para los niños con bronquiolitis se había vuelto la regla en lugar de la excepción. Posteriormente un estudio extenso no encontró beneficio clínico discernible de la fisioterapia pulmonar en bronquiolitis o impacto en el curso de los enfermedad(13). En uno mas se comparo salbutamol en solución fisiológica y solución fisiológica sola, se apreciándose una disminución del oxigeno (Sp02) transcutáneo durante la aplicación de nebulizaciones con solución fisioterapia(14).

Y así, no hay trabajos en fechas recientes que desmientan estos datos, que tanto la fisioterapia pulmonar como las nebulizaciones deben de ser indicadas bajo estrictas condiciones, como seria la formación de atelectasia, y en la fase producción de secreciones ambulantes donde las técnicas de fisioterapia podrían tener algún beneficio en movilización y aclaramiento de secreciones, sobre todo en el niño débil o no cooperador(15). Sin embargo, debe ser considerado que puede jugar la fisioterapia en un papel más amplio en términos de posicionamiento para mejorar la ventilación y la perfusión.

3. Brondilatadores del tipo beta 2 agonista orales no han demostrado utilidad en bronquiolitis, en incluso se ha apreciando un aumento de la frecuencia cardiaca sin apreciar mejoría ventilatoria o del estado general del bebe. (16, 17)

Los broncodilatadores beta 2 agonistas inhalados, específicamente el albuterol (salbutamol), analizando los estudios con que han soportado el análisis cuidadoso (Dra Kellner de The Cochrane Library (18), y el Dr. Flores(19) (Boston University School of Medicine and Boston Medical Center), tan poco han mostrado una efecto terapéutico beneficioso en varios trabajos (17, 20).

Además de poco efecto como broncodilatador, los efectos indeseables se hacen presentes como son taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal, contracciones prematuras ventriculares, palpitaciones auricular (14,19, 19a). También se ha detectado con el uso de los beta 2 agonistas un efecto de disminución de la saturación de oxigeno, inmediatamente posterior a su administración, aducido por el efecto vaso dilatador (beta adrenérgico) a nivel del lecho vascular pulmonar.(14, 21).

Otro broncodilatador que se ha estado utilizado es la epinefrina racémica nebulizada (ERN). La cual se ha empleado a 0.5 mg al 1% de solución de epinefrina racemica (0.5 ml en 3.5 mls de solución salina) Adrenalin®Chloride Solution, Breatheasy Inhalant (información en linea)

Teóricamente el mecanismo que se aduce es que el efecto beta adrenérgico puede mejorar la broncoconstricción por relajamiento de la musculatura, y el efecto alfa adrenérgico puede mejorar la obstrucción de las vías aéreas por disminución del edema de la mucosa bronquial. Se supone que el efecto alfa adrenérgico al causar vaso constricción arterial de las arterias de la mucosa bronquial, resultando en un aumento del calibre de las vías aéreas(22).

Son poco los estudios que se pueden analizar, Kristjansson(23) en 1993 y Sánchez (24)de la Universidad Católica de Chile en 2001, realizan un interesante estudio comparando ERN y salbutamol, encontrando mejoría de los signos respiratorios y de la oxigenación en los niños que utilizaron ERN, así como una menor estancia hospitalaria. Utilizando adrenalina acuosa 1:1000 nebulizada versus albuterol, se reporta utilidad, disminuyendo la frecuencia respiratoria, y cardiaca, pero la oxigenación se mantiene sin diferencia(25); aduciendo Rausconi(26), quien repitió el trabajo encontrado los mismos hallazgos, que la adrenalina acuosa por su contenido de disulfitos y el pH de 3.2 causa el efecto sobre la oxigenación, no siendo indicada para usar en nebulizaciones.

Así mismo con el objetivo de potencializar el efecto antinflamatorio de la epinefrina racémica en el tejido endobronquial se utilizo por el Dr. Kim IK (62) liberada en una mezcla de helio 70% + Oxigeno 30% seguido de terapia inhalada de helio-oxigeno vs oxigeno 100% como vehículo de le ERN, apreciando que se lograba una disminución significativa de la sintomatología con la utilizacion de la mezcla helio-oxigeno.

De lo expuesto podemos concluir que los brondodilatadores del tipo de los beta 2 agonista no son útiles en la bronquiolitis, mas sin embargo esto no incluye a los cuadros de bronquiolitis de repetición donde el diagnostico de asma pudiera ser confuso en especial a esta edad. Y que el uso de broncodilatadores con efecto tanto beta como alfa adrenérgico, como es ERN, los estudios sugieren que tiene efecto broncodilatador beneficioso en bronquiolitis aguda.

4. Antiinflamatorios. Dado que los cuadros clínicos de bronquiolitis en niños menores de 2 años de edad, pueden llegar a ser graves, el medico que atiende niños siente la necesidad de encontrar algún medicamento que le ayude en la lucha contra la inflamación, de ahí su interés en tratar de utilizar los esteroides por su efecto antiinflamatorio.

Se han utilizado los esteroides sistémicos con el objetivo de mejorar la inflamación y por ende las condiciones clínicas.

En estudio reciente se analiza la utilización de Dexametasona oral utilizando el fosfato disodico de dexametasona inyectable, en una preparación oral edulcorada en proporción de 1 mg/k/dosis, sin obtener una diferencia significativa con el grupo control. (60)

prednisona por 3-5 días a 2 mg/k/día de, también dexametasona a 0.5 mg/k el primer día seguido de 2 días a 0.3 mg/k, e incluso paraenteral, en la mayoría de lo estudios simultáneamente con broncodilatador inhalado (27, 28, 29, 30, 31). 

Coincidiendo los autores en ellos que no se pudo demostrar beneficio con el corticoesteroide y con corticoesteroide + broncodilatador inhalado.

Sin embargo, en reciente meta análisis(32), entre paréntesis este articulo en su diseño cuenta con la aceptación de Evidence-Based Nursing, los autores analizan con sumo cuidado 6, de los cuales 4 son recientes (33, 34, 35, 36) donde se utilizo metilprednisolona IM, dexametosona VO IM IV, hidrocortisona IV y prednisola VO, concluyendo autores que ante el análisis estadístico los corticoesteroides fueron útiles en disminuir los días estancia y disminuir el puntaje de la sintomatología; hacen la reflexión que si se hubieran dado resultado de síntomas en lo individual, se podría obtener mejores conclusiones, y que es posible que los corticoesteroides sean de mayor utilidad en los niños

que tiene bronquiolitis grave mas que en moderada. Este efecto se aprecia en el estudio de Van Woensel(37) que en los pacientes con bronquiolitis grave que ameritaron intubación, se aprecio mejoría en la sintomatología y se pudieron extubar a mayor brevedad que aquello recibieron prednisona en comparación a los que recibieron placebo.

Desde el advenimiento de los corticoesteroides inhalados, dado que su administración tópica asegura una mayor dosis al bronquio inflamado, se ha utilizado con la idea de que pudiera ayudar. Y así existen algunos trabajos donde se concluye que los esteroides inhalados tiene un efecto benéfico sobre la bronconstricción(38, 39,), al parecer en estos estudios los criterios de inclusión no son muy sólidos, y el diagnostico de inclusión se baso en la presencia de solo datos de taquipnea aguda, sibilancias, cianosis y uso de músculos accesorios, sin descartar la presencia de otras causas de sibilancias y específicamente sin eliminar a los niños con atopía(41). Al momento de agrupar los niños en diferentes grupos de estudio, con atopía asociada o antecedente y sin ella, se sugiere haber mejoría en los primeros

niños, no en la bronquiolitis aguda(40, 42).

Antes esta dualidad de resultados en los estudios, es necesario cada caso analizarlo por separado, tomando en cuenta que los corticoesteroides sistémicos pudieran ser de utilidad en pacientes en los cuales tienen antecedente de atopía directa o en mismo paciente, así como en los niños con bronquiolitis grave. Y los corticoesteroides inhalados no se pueden recomendar en bronquiolitis aguda.

5. Preventivos. La asociación de bronquiolitis viral específicamente por VSR y asma, se ha demostrado en varios trabajos(43,44). Debido a que la mayoría de los estudios tiene que ser observaciones, la pregunta fundamental de causa versus asociación permanece sin resolver. ¿Puede las infección VSR severa durante la infancia CAUSAR diferencia en la función pulmonar observadas tardíamente, o anormalidades inherente predisponen al lactante a desarrollar infección severa por VSR, en tales caos el VSR es un ASOCIADO, con el desarrollo de las secuelas pulmonares. Lo que al decir de algunos autores(43, 44) es que después de la infección severa por VSR causa disminución de la función pulmonar y ello puede predisponer a la persistencia de la sibilancias edades mayores.

Y se ha puntualizado brillantemente por el Dr. Fernando Martínez(45) al encontrar una asociación significativa con otros factores como son función pulmonar disminuida al nacimiento, tabaquismo materno durante el embarazo, presencia de atopía, antecedente de atopía, y IgE elevada.

Esta asociación o causalidad de bronquiolitis con la persistencia de sibilancias o de asma, que disminuye

notoriamente en la pubertad, ha dado lugar a intentar administrar medicamentos preventivos, y dada las cualidades de los esteroides inhalados en el asma de reducir notoriamente las exacerbaciones y de parar el deterioro pulmonar, se ha pretendido tratar a estos niños en forma preventiva, inmediatamente después de resolverse el cuadro de bronquiolitis aguda.

Hay trabajos de investigación que utilizaron en niños menores de 12 meses que ameritaron hospitalización, la budesonida, administrada por MDI 200 microg. por disparos dos disparos al día por 8 semanas, o por nebulización 500 microg. dos veces al día por 6 semanas, utilizando fluticasona(46, 47, 48, 49) ,con seguimiento de 6 a 12 meses. Y así tenemos trabajos con mayor dosis y menor duración pero con los mismo resultados, en los tres estudios sin considerara antecedentes de atopía, concluyendo los autores que no hay beneficio preventivo.

En los casos de bronquiolitis repetitiva y donde hay datos de alto riego (atopía en el paciente, Atopía familiar, IgE elevada) se ha reportado que disminuye la persistencia de cuadros sibilantes(50, 51, 52).

Los corticoesteroides inhalados como preventivos de sibilancias posterior a cuadro de bronquiolitis agudo, en niños que no tienen alto riego, no han mostrado utilidad. Sin embargo en niños con padecimientos atópicos, (rinitis, dermatitis Atópica), o antecedente familiar directo de atopía se refiere que los estudios en niños menores de 2 años no han sido suficientes, o el sistema de liberación del medicamento no es el adecuado, ya que en niños mayores con persistencia de sibilancias si se a demostrado su efecto protector.

6. Antivirales. Dado que la bronquiolitis es en su gran proporción producida por VSR, se ha tratado utilizar el tratamiento antiviral. Desde los 80s se ha utilizado la ribavirina, los estudios han sido múltiples y a la fecha se llego la conclusión de que su administración paraenteral era infructuosa, e incluso peligrosa, pues causa aumento de las resistencias pulmonares y broncoconstricción, empeorando el cuadro clínico. Posteriormente se ha utilizado en aerosol, liberándose de complicaciones.

. La dosis recomendada es 20 mg/ml en la solución a nebulizar ya sea por mascarilla facial o por tubo

endotraqueal, nebulizandose 190 microg/l a un flujo de 12.5 a 15 Litros / minuto en nebulización continua por 12 a 18 horas por 3 días usualmente máximo 7 días(49). Pudiéndose calcular la dosis entregada con la siguiente formula: National Drug Data File (NDDF) from First Data Bank

Dosis liberada a vías aéreas = volumen minuto (litros) × duración de la inhalación (minutos) × 0.19 mg/L (concentración ribavirina nebulizada) × 0.7 (fracción de dosis inhalada depositada en vías aéreas)

Las indicaciones hasta 1996 se resumieron por la American Academy of Pediatrics(53), considerándose la administración de ribavirin por aerosol en los pacientes con alto riego de infección por VSR

-Pacientes con padecimientos como cardiopatía congénita (incluyendo hipertensión pulmonar)

-broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística, y otras enfermedades pulmonares crónicas.

-Niños sanos previamente prematuros <37 semanas de gestación, y menores de 6 semanas de edad (con menor riego).

-Con alta mortalidad y/o enfermedad por VSR prolongada. Pacientes con enfermedad adyacente o terapia que causa inmunosupresión (ej Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedades severas o trasplante de organizo)

-Niños que están severamente enfermos con o sin ventilación mecánica. (en pacientes con Bronquiolitis por VSR la severidad de la enfermedad es siempre dificultosa de juzgar, son útiles las Guías de medición de gases sanguíneos y la respuesta del niño a otras terapias.)

-Pacientes hospitalizados tienen alto riego de presentar un curso de moderado a severo de la enfermedad cuando son menores de 6 semanas de edad con enfermedad adyacente, tales como enfermedades congénitas múltiples, o neurológicas o metabólicas (ej miastenia gravis)

Pero los estudios de 1996 a la fecha no han sido mas halagüeños, y así tenemos en 1997 el estudios de Law y colaboradores (54) evalúa el papel de la ribavirina en los hospitales que intervinieron en el estudio acumulando 750 niños Canadienses de alto riesgo con infección por VSR. En el estudio intervinieron 9 centros de tercer nivel con rangos de 36 a 57% de paciente con ventilación mecánica y de 6 a 39% de pacientes que no fueron ventilados. No se mostró efecto terapéutico de la Ribavirina en los pacientes ventilados, en la duración de la hospitalización, en la estancia en la unidad de terapia intensiva, en la ventilación mecánica, y en el uso de oxigeno suplementario(54). Concluyendo que no se detecto mejoría clínicamente en los pacientes tratados con ribavirina.

CONCLUSIONES:

Es indudable que el aumento de los cuadros bronquiolitis en niños pequeños va unido a un aumento de la hospitalización, en niños menores de un año de edad. Esto se debe a una prevención del deterioro del niño. Y de ahí que se hace mención que hay que valorara muy cuidadosamente el esfuerzo ventilatorio ya que es muy gastador de energía. Por ello lo primordial en el tratamiento de la bronquiolitis viral aguda es el manejo de sostén hídrico, calórico, oxigenación, y térmico.El tratamiento de fisioterapia pulmonar a base de la administración d e nebulizaciones de diversos calibres de gota, no esta indicada en todos los niños, ya que no ha demostrado su utilidad en disminución de la sintomatología o de la duración de hospitalización, y si se arriesga al niño a sufrir un descenso de su oxigenación por el aumento del contenido bronquial. Y cuando se utilice es recomendable administrar, previamente o simultáneamente, un broncodilatador inhalado beta 2 agonista, para disminuir el efecto de broncoconstricción e incluso de espasmo bronquial. La fisioterapia pulmonar puede limitarse en la fase aguda a el posicionamiento del niño para mejoría su ventilación y oxigenación, e indicarse a la presencia de atelectasia o en la fase de aumento de secreciones. Y no olvidar la limpieza nasal, ya que el niño pequeño respira fundamentalmente a través de la nariz, y el cuadro clínico también se acompaña de rinorrea.

De los broncodilatadores orales, al decir de estudios en la materia, no se deben de utilizar en niños pequeños luego que su efecto broncodilatador pobre y los efectos indeseable son mas frecuentes. Los broncodilatadores inhalados en bronquiolitis aguda no han demostrado utilidad, pero esto no incluyen los cuadros de bronquiolitis repetitiva. Por ello, un actuar juicioso es realizar una prueba terapéutica en el niño con bronquiolitis vigilando la oxigenación y el trabajo ventilatorio, para normal si es de utilidad en el presente niño.

La utilización corticoesteroides sistémicos han demostrado utilidad en el niño con bronquiolitis hospitalizados en trabajos recientes, y mas especialmente en bronquiolitis grave.

Los corticoesteroide inhalados en la bronquiolitis aguda no ha mostrado utilidad.

Los corticoesteroides inhalados en la fase post-bronquiolitis, como preventivo para la disminución de la posibilidad de la asociación con asma, no ha mostrado resultado satisfactorios. Sin embargo, en niños de alto riego (atopía, antecedentes familiar de atopía, tabaquismo materno, e IgE elevada) pudiera tener algún efecto protector.

Los antivirales los resultado no ha sido satisfactorios, la American Academy of Pediatrics solo los indica en el paciente con bronquiolitis grave.

Realmente se esta en espera el desarrollo de una vacuna, en especial de VSR el cual en el causante de la mayoría de las hospitalizaciones y muerte, en niños menores de un año de edad, lo cual si disminuiría la incidencia que esta en aumento.

A la fecha la mejor terapéutica que se le puede ofrecer al niño es el tratamiento de sostén, los demás analizados no ha demostrado un resultado satisfactorio.

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