SINUSITIS EN NIÑOS, CORTICOESTEROIDES NASALES.
(revisada noviembre 2008)
Pediatria-Pulmonologia
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La rinosinusitis es un padecimiento que 15 años atrás era ocasional en niños, al grado de que se consideraba solo padecimiento de adultos. Y no era que no se diagnosticase, pues la metodología para ello ya existía, solo que como el asma era menos frecuente. La rinosinusitis es común, complicando de el 5 a 10% de las infecciones de vías aéreas superiores(1). Dos variantes contribuyen en forma radical a su aumento: la vida tipo occidental (dentro de sitios cerrados) y la contaminación ambiental (ciudades populosas) (2,3).
De ahí que en la actualidad sea un padecimiento que debe de interesar a estudiar y analizar mas al Pediatra que otro especialista, en especial para un buena valoración del tratamiento a seguir, ya que en la actualidad no existe, esto declara después de un exhaustivo estudios de los estudios disponibles hasta el momento Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) New England Medical Center Evidence-based Practice Center.
De la clasificación, con pequeñas variantes, la mayoría de los autores están de acuerdo en ella. La Dra. Elen Wald(4) pionera en estudio de sinusitis, a parte de la duración lo importante a considerar es la severidad de la sintomatología respiratoria; sinusitis aguda manifestaciones "persistentes y severas" de mas de 10 días de duración; subaguda con sintomatología persistente de moderada o baja intensidad o intermitente por mas de 4 meses; y la sinusitis crónica donde los síntomas son de menor intensidad predominando los síntomas nasales como son obstrucción con rinorrea mínima o ausente.
En la fisopatología también hay acuerdo, la inflamación de la mucosa nasal de origen infeccioso o no, provoca obstrucción del "ostium sinusal" y por ende atrapamiento de secreciones que se infectan en forma secundaria.
En cuanto al tratamiento, en la sinusitis el síndrome infeccioso se ha demostrado plenamente, por ello la indicación de utilizar un antibiótico no tiene discusión. De los antibióticos a utilizar la primera indicación son aquellos que tengan una actividad importante sobre productores de betalactamasas, y así tenemos en orden: amoxicilina, trimetropin, amoxicilina+clavulato, cefalosporinas de segunda generación y tercera, y los nuevos macrólidos. Mas sin embargo, se demuestra en estudio en "meta análisis" cuidadoso de las publicaciones disponibles y de confiabilidad, que la utilización de antibióticos no caros y de uso común como la amoxicilina tiene mejor resultado en el tratamiento antibiótico de la sinusitis(5), probablemente por su gran penetrabilidad tisular. También hay acuerdo en la duración de 3 a 4 semanas, o una semana después de apreciar una mejoría tanto clínica como radiológica (4,6).
A pesar de los antibióticos modernos, la curación es lenta(8), y el numero de casos en los cuales no hay curación o que presenta reactivación es considerable. Por ello se ha pretendido agregar al tratamiento antibiótico, algo que mejore al paciente mas rápidamente y sostenga tal mejoría. Se ha intentado a base de lavados nasales con solución salina, difícil de realizar en niños y los resultados no son claros. Descongestionantes tópicos los cuales son útiles en promover el drenaje sinusal, pero solo pueden utilizarse por pocos días (máximo de cinco) para evitar el fenómeno de vasodilatación, resultando en una rinitis medicamentosa. Medicamentos que activen el movimiento ciliar, fludificante de secreciones, con resultados la verdad nulos, lo mismo se describe con los medicamentos que disminuyen las secreciones a nivel nasal (pseudoefredrina, antihistaminicos), los cuales al aumentar la viscosidad de las mismas pudiera ser contraproducente su indicación(9).
Se ha encontrado asociación entre la presencia de rinitis alérgica y sinusitis en varios estudios de 25 a 70% en sinusitis crónica, donde se demuestra que en algunos casos la rinitis alérgica antecede a la sinusitis, al igual que en el resfriado común la rinitis alérgica produce hipertrofia de la mucosa del ostium con la consecuente obstrucción e infección agregada (10). Es útil el control ambiental dentro de casa como la abolición de alergenos (fumadores, alfombras, polvo casero, etc.) se ha instaurado inmunoterapia especifica, mas es poca la información para sustentar esto y los resultados han sido ambiguos (11,12).
Se han utilizado medicamento con efecto antiinflamatorio local como cromoglicato de sodio y el nodocromil, sin efectos muy sustentables(13).
De los esteroides, merecen comentario a parte, en forma sistémica se conoce que es el medicamento con mayor acción antiinflamatoria de mucosa respiratoria, mas solo se puede utilizar por cortos periodos por sus efectos indeseables.
Shapiro(14) desde 1988 menciona que la utilización de esteroides nasales tópicos son de utilidad, mas hasta fechas resientes se ha utilizado. En la literatura de origen norteamericano no se menciona como posibilidad de importancia en el tratamiento en niños y adolescentes de sinusitis, dándose mucho hincapié al manejo quirúrgico por endoscopía, en varias revisiones recientes a la fecha publicadas(4,6,7). En Japón se utiliza en 86% de los hospitales en el tratamiento medico de sinusitis en niños(15), en Francia se utiliza antes de decidir su el paciente es quirúrgico(16). En rinitis alérgica es amplia su utilización, tanto del niño como del adulto.
Específicamente en sinusitis por su efecto antinflamatorio los resultados obtenidos a la fecha son sorprendentes al disminuir el volumen de la mucosa nasal a nivel de ostium y permitir su drenaje, así mismo al parecer favorece la actividad ciliar normal(17). A la fecha solo tenemos pocos estudios en niños(18, 19,20), los resultados son buenos y los efectos indeseables, que es lo temido con los esteroides inhalados son mínimos.
La razón por lo cual no se han utilizado los esteroides locales nasales es por los potenciales efectos indeseables de los esteroides, mas sin embargo hay dos puntos a considerar, uno que las dosis manejas en estos productos son la mitad de los que se utilizan en forma inhalada, y dos la duración de los tratamiento son cortos de 3 a 4 semanas. Tomando como referencia los efectos indeseables de los esteroides inhalados para asma (21), de ellos los que se mencionan mas importantes es la repercusión sobre el crecimiento que es una realidad ha vigilar a tener en cuenta mas en forma definitiva esta relacionado con la dosis administrada, así como el esteroide utilizado, se refiere que la fluticasona(22) es el que menos repercusión sobre crecimiento.
Se propone la cirugía endoscopica, mas es poca la experiencia en niños, lo que se realiza es remoción del hueso o mucosa que obstruye, mejorando la ventilación preservando la mucosa en espera de una restablecimiento de la función ciliar normal, esto cambio la idea que por décadas se enseñaba que el daño sobre la mucosa era irreversible y que había que removerla. Varias son las indicaciones: sinusitis aguda recurrente, sinusitis crónica, complicación supurativa (órbita o intracranena), asma exacerbada por sinusitis, sinusitis en paciente inmunosuprimido, y sinusitis asociada con fibrosis quística. La literatura, menciona el Dr Isaacson(6), es limitada en cada uno de los grupos y los reportes son usualmente basados en respuesta subjetivas de los niños y sus padres en lugar de estudios microbilógicos o radiológicos de curación. La mayoría de los reportes refieren un 70% de mejoría y un 25 % de curación en un seguimiento de menos de 2 años. Y por ultimo otro inconveniente es el costo del procedimiento.
Como apreciamos no existe realmente un consenso del tratamiento, es una promesa el esteroide local nasal , mas faltan estudios para valorar su utilización indiscriminada, la cirugía endoscopica al igual se encuentra en desarrollo y tiene el inconveniente de su costo para nuestros pacientes.
Bibliografía
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14. Shapiro GG The role of nasal airway obstruction in sinus diseases and facila development. J Allergy Clin Immunol
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19. Meltzer EO Shapiro GG; Intranasal Flunisolide Spray as an Adjunct to Oral Antibiotic Therapy for Sinusitis J Allergy Clin Immunol, 92:812-823, 1993
20. Meltzer EO, Busse WW, Druce HM, et al: Assessment of flunisolide nasal spray vs. placebo as an adjunct to antibiotic treatment of sinusitis [abstract]. J Allergy Clin Immunol 89:301, 1992
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22 . Vargas R, Dockhorn RJ, Findlay SR, Korenblat PE, Field EA, Kral KM Effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray versus oral prednisone on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. J Allergy Clin Immunol 1998 Aug;102(2):191-7
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