ASMA AGUDA MANEJO

MANEJO DEL ASMA AGUDO EN NIÑOS. (revisado a Marzo, 2012.)

Dr. Roberto Garay Cabada

Pediatría-Fellow in Pediatric Pulmonology.

El presente trabajo es con el fin de compartir mis experiencia en el manejo agudo de las exacerbaciones del asma en niños.

La exacerbación se ha clasificado en leves, moderadas y severas dependiendo de la severidad de sus síntomas, y de las pruebas de función respiratoria.

PARÁMETRO	LEVE	MODERADO	SEVERO	FALLA RESPIRATORIA INMINENTE
Disnea	Al caminar/ Puede acostarse	Al hablar. Lactantes: llanto corto, bajo leve, dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado.	En reposo. Lactantes deja de comer. Se inclina hacia adelante
Habla con	Oraciones	Frases cortas	Palabras sueltas
Estado de consciencia	Puede estar agitado	Usualmente agitado	Usualmente agitado	Somnolencia o confuso
Frecuencia respiratoria	Aumentada	Aumentada	Siempre >30/min
Uso de músculos accesorios y retracciones supraesternal	Usualmente no	Usualmente	Usualmente	Respiración paradójica toraco-abdominal
Sibilancias	Moderadas y solo en final de espiración	Audibles	Usualmente audibles	Ausencia de sibilancias
Pulsaciones/min	<100	100-120	>120	bradicardia

Siendo útil en la clasificación en niños menores de 5 años, donde las pruebas de función respiratoria no es posible realizar, los signos clínicos: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y en especial la oximetría, ya que no da información minuto a minuto de la función respiratoria y de los efectos indeseables que pueden presentarse con los medicamentos que utilizamos. Así podemos decir que:

Frecuencia respiratoria normal en niños:
Edad frecuencia Normal
< 2 meses < 60/min
2-12 meses < 50/min
1-5 años < 40/min
6-8 años < 30/min

Guia de limites de pulso normal en niños:
2-12 meses - <160/min
1-2 años - <120/min
2-8 años - <110/min

Clasificación de severidad según oximetría:
Exacerbación leve----- >95%

Exacerbación moderada----92 a 95%

Exacerbación severa------<92%

INDICACIONES PARA UN NIÑO CON EXACERBACIÓN MODERA DE 15 KILOS DE PESO, CON MANEJO DOMICILIARIO.

Después de explorar al niño es necesario tomar la decisión de iniciar un manejo en domicilio u hospitalario, los siguiente son criterios que nos ayudan a tomar la decisión.

Datos que sugieren hospitalización:

-Falta de respuesta a la administración en el momento de la exploración de beta 2 agonista, manifestado por no mejoría de oximetría , y/o no mejoría de ventilación pulmonar.

-Frecuencia respiratoria elevada mas de 20 respiraciones de los máximo normal de la edad.

-Frecuencia cardiaca elevada 40 pulsaciones por encima de la máxima normal, frecuentemente asociado a la administración previa de beta 2 agonistas orales.

-Falta de respuesta manejo previo adecuado, administrado de 4 a 8 horas previas.

-Presencia de fiebre elevada (39º C), es un característica de estos niños que frecuentemente no presenta fiebre, solo una elevación leve de la temperatura corporal por el uso de músculos accesorios de la respiración (37.6-37.9ºC).

-Angustia del niño y/o de los padres.

1. DIETA ABUNDANTES LÍQUIDOS

2. METILPREDNISOLONE SOL 3 MG/ML ----------- 5 MLS VO CADA 6 HORAS DURANTE 2 DÍAS. DESPUÉS 5 MLS UNA VEZ AL DÍA...

DOSIS: 2 mg/k dosis (primer dosis), seguido de 1 mg/k/dosis cada 6 hrs, usualmente 48 horas... Seguido de 1 mg/k/día en esquema corto de 7 a 10 días.

3. SALBUTAMOL AEROSOL (SPRAY)--------------- 4 DISPAROS INHALADOS EN CÁMARA ESPACIADORA (AEROCHAMBER) CADA 2 horas 3 ocasiones posteriormente cada 4 horas.

SALBUTAMOL SOLUCIÓN NEBULIZADOR------------cada 2 horas 3 veces, posteriormente cada 4 hrs, con mascarilla.

DOSIS: 0.15 mg/k/dosis, menores de 5 kilos, mayores dosis minima 2.5 mg

Nota: es preferible por la gran disminucion de efectos indeseables la utilizacion de salbutamol en aereosol (spray) con camara espaciadora

HABLAR PARA VALORACIÓN EN 48 HORAS (2 DÍAS)

4. OXIMETAZOLINA SOLUCIÓN NASAL INFANTIL---- 2 DISPAROS EN CADA FOSA NASAL , DOS VECES AL DÍA, DURANTE 5 DÍAS.

5. SOLUCIÓN FISIOLÓGICA PARA ASEO NASAL.

Comentarios..

1. Si bien el problema principal es de inflamación y espasmo bronquial, las secreciones también son abundante, y hoy por hoy la hidratación oral es el mejor fludificante.

2. Los corticosteroides (CE) Sistémicos, siguen siendo la primer opción para disminuir la inflamación en una forma rápida, si bien se ha intentado en algunos trabajos realizarlo a base de CE inhalados estos muestran una gran posibilidad de falla, y en un paciente en el cual no existe un control directo, solo a través de sus padres, es preferible utilizar una terapéutica que no tenga este margen tan grande de error.

En mi experiencia puedo comentar: solo los niños con exacerbaciones leves pueden responder los CE inhalados, en las moderadas y severas es preferibles cursos cortos de CE sistémicos; al igual que en el caso de exacerbaciones inducidas por cuadros gripales interrecurrentes los CE inhalados, doblando o triplicando la dosis de sostén habitual, no muestra un margen de seguridad de protección, la mejor opción es un curso corto de CE sistémicos orales durante el curso de la misma, pudiéndose utilizar el tiempo que dure el cuadro gripal.

UNA CARACTERÍSTICA DE LOS CORTICOESTEROIES ES QUE LAS DOSIS QUE UTILIZAMOS EN LOS NIÑOS SON MAYORES, EN PROPORCIÓN A LOS ADULTOS A SI COMO LOS INTERVALOS DE ADMINISTRACIÓN, YA QUE ES LOS PRIMERO SU METABOLISMO EN MAS RÁPIDO.

3. Los beta dos agonistas (BA) de acción corta son el medicamento de elección para la broncodilatación, si bien su acción es de corta duración en esta presentación en aerosol (spray) debe de utilizarse siempre una cámara espaciadora, así se disminuyen los efectos indeseables de los BA de acción corta, pues la porción de medicamento que se deposita en la mucosa oral disminuye notablemente.

Los beta 2agonistas de acción corta nebulizados si bien son de utilidad, aumentan los efectos indeseables por la porción que se deposita en la mucosa antes de llegar al sitio de efecto, y no se cumple con la facilidad. La dosis a utilizar es de 0.15 mg/k/dosis hasta 5 kilos, despues doris fija o máximo 2.5 mg.

La utilización de bromuro de ipratropio, anticolinérgico, se utiliza por su efecto broncodilatador, si bien se puede utilizar nebulizado o en aerosol, su efecto no es tan notable y tan inmediata de broncodilatación como los es el salbutamol, existe una presentación que cuenta con ambos salbutamol y bromuro de ipratropio, mas en niños con exacerbación moderada o leve no ha mostrado diferencia significativa que justifique su utilización. No así en exacerbaciones severas donde puede tener su nicho de acción.

Los beta 2 agonistas actualmente, tanto en niños como en adultos, es preferible administrar por medio de espaciador o aerochamber, ya que se disminuye notablemente los efectos indeseables, aumenta el cumplimiento tanto en dosis como con la frecuencia.

UNA CARACTERÍSTICA DE LOS BETA2 AGONISTAS, ES QUE LA DOSIS UTILIZADA ES MAYOR EN NIÑOS QUE ADULTOS, ESTO EN RAZÓN A EL METABOLISMO TAN RÁPIDO DEL MEDICAMENTO Y A LA FRACCIÓN DE DEPOSITO PULMONAR, QUE EN EL NIÑO ES MAS PEQUEÑA, EN PROPORCIÓN AL ADULTO.

4. Oximetazolina vaso constrictor nasal, disminuye las secreciones y el edema de la mucosa nasal, que es un factor de obstrucción de la vía aérea. Si bien no se ha demostrado una efecto medible de aumento de la capacidad ventilatoria, si aumenta el confor del paciente y la tolerancia al tratamiento. Se ha descrito efectos indeseables como son el aumento de la frecuencia cardiaca,que presentan los beta 2 agonistas, sin embargo al mejorar el paciente la frecuencia cardiaca disminuye notoriamente, pues aumenta mas por la hipoxía que por los efectos indeseables de estos medicamentos.

INDICACIONES DE VIGILANCIAS:

VALORACIÓN: es importante mantener una constante vía de comunicación con el paciente en su domicilio, para lo cual se debe de darse le instrucciones precisas de que ante cualquier duda o falta de mejoría, presentando especial atención a la frecuencia respiratoria, a la tolerancia a la alimentación, al lenguaje, y al estado anímico del niño, así como el sueño. Habitualmente a las 48 hora de manejo se logra una buena remisión los síntomas de agudeza, pudiendo suspender la administración de beta 2 agonistas de acción corta a las 48 hrs, los corticoesteroides se deben de administrar por un periodo de 7 a 10 días.

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e mail: pulmones@gmail.com