PULMONES PEDIATRIA

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE CROUP- LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.

Prof. Dr. Roberto Garay Cabada. Junio, 2002, Actualización Abril 2007.

Pediatra-Pulmonología

Colegio Mexicano de Profesores de Pediatria, A.C.

Colegio Mexicano de Neumología y Cirugia de Tórax A.C.

Colegio Pediatras del Estado de Sonora A.C. (CONAPEME)

Paciente de 1 año 6 meses de edad, masculino, sin antecedentes de importancia, inicia padecimiento desde dos días anteriores con rinorrea escasa hialina, estornudos frecuentes y fiebre moderada, para el día de hoy a las 23 hrs tos seca en accesos (de perro), voz disfónica, y estridor inspiratorio.

Este es el cuadro clínico mas usual de la laringotraqueobronquitis aguda(LA) o Síndrome Croup (SC), frecuente en los meses de otoño y primavera, aunque puede presentarse todo el año. Y al decir de los médicos de mayor experiencia (sic) al parecer interviene las condiciones atmosféricas y/o del cuarto donde duerme el niño, ya que la agudización de los síntomas es de las 23 hrs. a las 5 hrs.

El síndrome de Croup o laringotraqueobronquitis aguda es el cuadro clínico de obstrucción de vías respiratorias altas mas común en la niñez, se refiere una incidencia en Estados Unidos hasta de un 3% en niños menores de 6 años de edad, con una media de 18 meses, con una frecuencia de hospitalización de 5 por 100 niños durante el segundo año de vida en la década de los 60`s(1). Siendo los cuadros mas graves entre mas pequeño es el niño.

El cuadro clínico corresponde a un edema e inflamación de la glotis y faringe, laringe, traquea e incluyendo bronquios, por lo que algunos autores(2,3) le han llamado laringotraqueobronquitis y si el cuadro da signos de neumonitis laringotraqueobronquitisneumonitis.

El Dr. Cohen(4) realiza una semiología del estridor inspiratorio en el niño, señalando que el estridor es un signos clínico que nos hace sospechar una obstrucción alta en el niño, generalmente se presenta durante la fase de inspiración y indica una disminución critica del aire inspirado. El estridor inspiratorio es debido a el colapso de el tejido blando a nivel de las cuerdas vocales o por encima de ellas durante la presión negativa de la inspiración, y nos advierte que cuando el estridor es también espiratorio la inflamación es importante hasta el cartílago cricoides(4).

Siempre ha existido una discusión en que si es o no conveniente separar los cuadros clínicos de Croup Espasmódico (CE) y de laringotraqueobronquitis aguda, siendo el cuadro clínico característico de CE de inicio súbito, sin fiebre, y LA francamente viral de 3 a 4 días previos de cuadro de coriza, fiebre leve a moderada; pero ambos dos comparten sintomatología: tos seca en accesos (de perro), estridor, y voz disfónica. Si bien son la dos entidades mas frecuentes dentro del Síndrome de Croup los autores afirman(2, 3, 5), y con razón, de que para el clínico carece de interés practico hacer una diferenciación entre las dos entidades. Los pacientes con CE y LA tienen síntomas similares, y la colocación en uno u otro grupo en ocasiones depende de la velocidad de la recuperación de la voz del niño; así en el CE La recuperación es rápida, y en LA es de un curso mas prolongado(6).

La etiología del SC mas común es la viral y de ellos el parainflunza tipo 1 y 2(7 ), otros virus asociados son Influenza A y B, Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio y del sarampión, las bacterianas asociadas son Streptococcus pyogenes, S pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y Mycoplasma pneumoniae. Los cuadros mas severos(3 ) se han asociados a virus Influenza A.

En la presente revisión analizaremos los tratamiento disponibles para el síndrome de laringotraqueobronquitis aguda o Croup, al analizar el tratamiento nos damos cuenta que en forma directa estamos dando una vista a la Historia de la Medicina, así.

Historia del tratamiento:

El Croup sea el verdadero (diftérico) o falso producido por otras etiología, el que no mejoraba con la aplicación de vapor ya sea directo o indirecto (te, cataplasmas, ventosas, u otros), en ocasiones en antaño llegaba a evolucionar hasta el grado de que en niños menores de 6 años eran frecuentes los decesos. Los primeros intentos de tratamiento se describen por Syer's en 1812 en Treatise on the Management of Infants el tratamiento de “sangrado” por la aplicación de sanguijuelas(8). Un gran adelanto significo la intubación endotraqueal, y así para 1885 Joseph O'Dwyer publica su metodología en Two Cases of Croup Treated by Tubage of the Glotis(9). Posterior a esa publicación al año siguiente (1886) el mismo autor relata una serie de 50 niños, menores de 6 años de edad, con una sobrevida de 30%. Otro intento significo la traqueotomía al inicio de siglo XX pero la alta mortalidad en niños menores de 6 años obligo a su desuso(9).

Humedad (nebulizaciones):

Desde tiempos inmemoriales ha sido el tratamiento de SC, al inicio en forma indirecta al proporcionar al niño enfermo te hirviente, la aplicación de cataplasmas calientes y vaporosas, y de ventosas preparadas en agua hirviente; ya en la época moderna el uso de humidificadores en tiendas plásticas, o por nebulizadores en mascarilla con o sin oxigeno, es el tratamiento de rutina en muchos países, mas en la opinión Klassen(2) es regresar a los tratamiento del siglo XIX .

A pesar de ello el uso de vapor de la regadera del baño, vapor de un vaporizador o humedad fría de un nebulizador, lo cual es mas fácil y seguro, la mayoría de las veces es suficiente para disminuir el espasmo laríngeo y la insuficiencia respiratoria en el SC. El mismo efecto ha sido observado por muchos padres con su niño con SC al momento de salir de su casa, al aire frió de la noche rumbo al consultorio medico u hospital. Este fenómeno se explica ya que al respirar aire frió y con una saturación de humedad menor del 100%, resulta en un enfriador de la mucosa provocando vasoconstricción y disminución del edema(10); y se ha demostrado en modelo animal al encontrar que el aire frió con poco humedad disminuía las resistencia pulmonares(11). Pero ningún sistema de humedad tiene efecto sobre el edema de la subglotis, que es el que causa la sintomatología mas importante(12).

Sin embargo, esta terapia ha funcionado en casos de leve insuficiencia respiratoria, en niños con mayores datos de obstrucción laríngea, que han ameritado hospitalización, no se ha señalado una mejoría consistente (11, 13, 39)Confirmada en forma indirecta en los estudios donde se utiliza nebulizaciones comparada con epinefrina racémica nebulizada.

1970s-1980s Epinefrina Racémica o L-Adrenalina:

Una vez hospitalizados los niños con SC y al ver que no mejoraba la insuficiencia respiratoria como se esperaba solo con la humedad, se intentaron una serie de agentes farmacológicos, se uso la efedrina nasal, bromuro de ipratropio, adrenalina subcutánea, en este ultimo con resultados muy inciertos, y efectos indeseables. Posteriormente en los 70s se inicio el uso de D- L-epinefrina o epinefrina racémica (ER), con resultados satisfactorios, siendo su vía de acción debido al efecto alfa adrenérgico de vasoconstricción local, produciendo disminución del edema subglótico y disminución de las secreciones(2,10,11).

La dosis en de 0.25 mL de 2.25% epinefrina racémica en 2 a 3 mL de solución salina, administrada por nebulización(11). La dosis puede repetirse cada 20 a 30 minutos, monitoreo cardiovascular cercano. Hay un reporte(15) de infarto al miocardio durante la administración repetida de ER, pero de los comentarios que recibió el reporte se refiere que se utilizo oxigeno del aire ambiente y que el paciente tenia 80% de Sp02 lo que favoreció posiblemente el evento. (Ver farmacopea en línea)

Con este manejo se disminuyo notablemente la necesidad de intubación endotraqueal(2, 10, 11). Pero el efecto se aprecia de corta duración y con frecuencia un rebote, descrito por Taussig, con reinstalación de la sintomatología, que hizo ver que todo paciente que ameritaba la administración de ER se debía de hospitalizar(14). Esto dio origen a tratar otras estrategias.

Sin embargo, en fechas recientes otros autores han demostrado en estudios de series de 50 niños de Kelley and Simon, y Rizos 82 niños que despues de 2 a 3 horas, siendo tratados con epinefrina racemica nebulizada + dexametasona intramuscular, la gran mayoría eran enviados a su casa y solo 6-7% ameritaron permanecer en el hospital por mas tiempo.(40)

90s Corticoesteroides:

Los corticoesteroides se han utilizado por su efecto antiinflamatorio en varios padecimientos respiratorios, así tenemos que en el asma han demostrado plenamente su utilidad tanto en la exacerbación como en la fase de prevención. En bronquiolitis al parecer solo en los casos graves y de repetición tienen utilidad (ver Bronquioliotis tratamiento), y los investigadores solicitan mas trabajos cuidadosamente diseñados para llegar a una conclusión.

En caso de el SC se a utilizado desde hace tiempo en forma empírica, y así en Estados Unidos Connors(16) nos muestra que en una encuesta realizada en Pediatras en 1994 se emplean los corticoesteroides en el 93% de los niños que se hospitalizan y en el 68% de los niños que no se hospitalizan con SC.

Los primero trabajos de corticoesteroides en Pseudo-croup, como se llamaba a los cuadros que no eran difteria, pertenecen a Martensonsson(17) y Novik(18) en 1960, donde se sugería un beneficio en la sintomatología; las dos décadas siguientes fueron de indecisión, o mejor dicho de imprecisiones en los estudios que solo insinuaban una posible utilidad. En 1989 se marca un parte aguas se incluyen los corticoesteroides en el SC por Super(19), pero el numero de pacientes se considera insuficiente para obtener conclusiones. Y así Kaiys(20) realiza un metaanálisis de 9 trabajos, incluyendo el de Super(19), ya que la mayoría eran trabajos de muestras pequeñas, donde evalúan la mejoría clínica a las 12 y 24 hrs. postratamiento y la incidencia de intubación endotraqueal, concluyendo que en los niños tratados con corticoesteroides se aprecia una mejoría clínica significativa en niños hospitalizados por SC, y una disminución del uso de intubación endotraqueal importante.

Ya en 1996, un trabajo por demás importante y demostrativo realizado por Geelhoed(5) en Australia, nos muestra que tras la utilización de los corticoesteroides por 16 años se aprecio de 1980 a 1989 un promedio anual de intubación de 11.7 niños, de 1990 a 1995 un promedio anual de 1.2 niños; un total de días en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por SC 1980 a 1989 un promedio anual de 129 días, 1990 a 1995 un promedio anual de 21 días; el porcentaje anual de niños traslados a UCI 1980 a 1989 un promedio de 11.6%, 1994 a 1995 un promedio de 2.6%; la estancia hospitalaria de 1980 a 1989 un promedio de 2.03 días, de 1995 a 1995 un promedio de 1.1 días; disminuyendo todos los promedio año con año a medida que aumenta la utilización de corticoesteroides en SC. Y así de hecho la mayoría de los autores están de acuerdo en su utilidad e indicación. ( 2, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27).

Es innegable la utilidad de la ER, en el manejo agudo de la insuficiencia respiratoria provocada por la obstrucción, así como lo frecuente del rebote(14); ante esta circunstancia Kuusela(28) y Kunkel(29), por separado, realizan un trabajo en niños que ameritan hospitalizarse por SC donde suman la acción de la ER y la dexametasona, concluyendo que en los niños que fueron candidatos a ER y si les administrada corticoesteroide en fase temprana, la mejoría clínica obtenida por la ER se sostenía, se reducía el regreso a los servicios de urgencias e incluso la hospitalización, confirmándose por otros (36).

1993 Corticoesteroides nebulizados

La evolución de los trabajos continua, y en 1993 Husby(30) presenta el primer trabajo donde se utiliza budesonida nebulizada, utilizando el sistema de puntaje de Croup diseñado por Westley(31), encontrando una disminución de la sintomatología en comparación a nebulizaciones de solución fisiológica, pero es considerado que se seleccionaron paciente con SC de leve sintomatología. Klassen(32) en 1994 destacando esta investigación ya que continuando con el pensamiento de tratar a los niños en etapas temprana es de mayor beneficio para el paciente, y así en un tratamiento y observación de 4 horas el niño se envía a su casa, es de hacer notar que en este estudio en el grupo de budesonida el 22% y en el grupo de placebo en el 30 % de los niños ameritaron que se aplicara dexametasona intramuscular.

Johnson realiza en 1996(33) estudio con dexametasona nebulizada, sin obtener beneficio significativo. El mismo autor publica en 1998(34) estudio donde se consideraron especialmente los pacientes con moderado y moderadamente severo SC descartándose los severos, utilizando el sistema de puntaje de Croup diseñado por Westley(31), todos los pacientes recibe ER y al azar budesonida nebulizada + placebo intramuscular, vs dexametasona intramuscular y placebo neubulizado. Este estudio merece ser analizado con detenimiento, fueron 49 niños con placebo, 48 con budesonida y 47 con dexametasona; de los cuales necesitaron ER nuevamente a las 2 hrs 8 niños, de los cuales fueron 4 en grupo placebo, 3 en el grupo budesonida, y 1 en el grupo dexametasona; nuevamente de 2 a 5 hrs. ameritaron ER 29 niños, 16 del grupo de placebo, 9 del grupo de budesonida y 4 del grupo de dexametasona; hospitalizándose el 67 % en grupo placebo, 35% en grupo de budesonida y 17% en grupo de dexametasona IM. Al analizar así los datos se puede concluir, que sin bien en algunos casos es suficiente la budesonida nebulizada, es de mayor seguridad la dexametasona paraenteral.

Corticoesteroides orales:

Pero continuando con pensamiento del Dr. Klessan(32) ”es importante y útil dar tratamiento en fase temprana a los niños”, analizaremos estudios donde se utilizan los esteroides en pacientes de ambulatorios, así tenemos un trabajo(25), que no obstante en pequeño numero de pacientes 19 en cada grupo, demuestra que la dexametasona en paciente ambulatorios es beneficiosa, mejorando los síntomas y disminuye el regreso al servicio de urgencia. Este trabajo es significativo puesto que es el antecesor de un publicación del Dr. Rittichier(26), donde utilizan dexametasona oral vs dexametasona intramuscular (0.6 mg/kg, máximo 8 mg vía O ó IM )en pacientes ambulatorios con el mismo propósito, como en todos estos estudios mencionados se utilizo el sistema de puntaje de Westley(31); se seleccionaron 116 paciente en el grupo intramuscular(IM) y 119 en el grupo oral (O) de pacientes ambulatorio, de los cuales el 23% regreso al servicio de urgencias ameritando tratamiento adicional de SC, y solo uno de cada grupo necesito hospitalizarse de cada grupo. Demostrando que el tratamiento de dexametasona oral es suficiente en los niños para evitar el incremento de la sintomatología y por ende la necesidad de hospitalizar niños con SC. También se ha utilizado la dexametasona en dosis pequeña (0.15 mg/k/dosis), pero el trabajo muestra una perdida de pacientes que pudieron ser fallas del tratamiento por lo que no lo incluimos en la discusión(35).

Otros tratamientos:

Se han valorado otros tratamientos como es el Heliox, que es una mezcla de oxigeno con helio en proporción de 70-30%, en SC moderadamente severo y severo comparado con ER, no encontrando diferencia significativa(37). También se tiene noticias de utilidad en niños en los cuales ha fracaso la ER evitando la intubación endotraqueal (38). Hasta el momento son pocos los niños tratados con Heliox pero se sugiere que es de utilidad en niños con SC severo utilizándolo en conjunción con corticoesteroides y ER.

CONCLUSIONES:

Al revisar el tema de realmente estamos revisando una etapa de la historia de la medicina. Una vez resuelto el Croup diftérico, primero con el suero antidiftérico y posteriormente con la vacunación, los medicamentos han disminuido la severidad del problema obstructivo que pude presentarse en estos niños. Y así podemos concluir:

1. 1. En el Síndrome Croup están incluidas principalmente el Croup espasmódico y la laringotraquobronquitis, refiriendo los autores que no es de interés clínico llegar a una diferenciación precisa, si habiendo necesidad de distinguir el cuadro clínico de la epiglotitis bacteria y el cuerpo extraño en glotis.

2. 2. La humedad que proporciona el vapor de agua es de leve efecto, la humedad fría tiene efecto causando vasoconstricción a nivel de la mucosa, mas solo es útil en los cuadros de SC leve, siendo de hecho la mejoría criterio de exclusión en todos los trabajos de investigación. En los cuadros moderados y severos no es suficiente.

3. 3. El uso de los corticoesteroides orales o nebulizados en niños con SC leve a moderado, en fase temprana, disminuye la morbilidad del padecimiento y las hospitalizaciones.

4. 4. En niños con SC moderado y severo el manejo de mayor brevedad de acción es la epinefrina racémica, sostenido su efecto de desinflamación por los corticoesteroides paraenterales y neubulización con oxigeno continua.

Dosis medicamentos:

Dexametasona 0.6 mg/kg (máximo 16 mg) IM,

Budesonida 4 mg nebulizada con flujo de oxígeno de 5 a 8 litros por minuto

Epinefrina Racemica (2.25% solución, 5 mL), 0.05 mls/k/dosis (maximo 0.5 ml) cada 20 a 30 minutos, con vigilancia cardiovascular.

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